Bineka.co.id, Jakarta — Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menetapkan kebijakan baru dalam industri asuransi kesehatan dengan mewajibkan penerapan sistem co-payment. Dalam skema ini, pemegang polis, tertanggung, atau peserta wajib menanggung minimal 10 persen dari total klaim biaya pengobatan yang diajukan.
Ketentuan tersebut diatur dalam Surat Edaran OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan, yang ditandatangani oleh Ogi Prastomiyono, Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK, pada 19 Mei 2025.
Lewat keterangan resmi di situsnya, OJK menyampaikan bahwa skema ini dirancang untuk mengurangi penyalahgunaan fasilitas asuransi dan menekan penggunaan layanan kesehatan yang tidak perlu.
“Diharapkan pemegang polis, tertanggung atau peserta menjadi lebih bijaksana dan prudent dalam menggunakan asuransi kesehatan. Dengan adanya co-payment ini juga diharapkan premi menjadi lebih ekonomis,” kata OJK, dikutip Kamis (5/6).
Kebijakan ini berlaku untuk produk asuransi kesehatan individu maupun kolektif. Besaran co-payment ditetapkan paling sedikit 10 persen dari nilai klaim yang diajukan, dengan batas maksimal Rp300 ribu untuk rawat jalan dan Rp3 juta untuk rawat inap dalam setiap pengajuan klaim.
SEOJK tersebut juga mengatur bahwa dalam kondisi terdapat koordinasi manfaat dengan penyedia jaminan lain, co-payment tetap dihitung dari total kewajiban klaim yang menjadi tanggungan perusahaan asuransi, baik konvensional maupun syariah.
“Dalam hal Produk Asuransi Kesehatan diberlakukan koordinasi manfaat antar penyelenggara jaminan, nilai pembagian risiko (co-payment) paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim sebagaimana dimaksud pada angka 3 dihitung dari total pengajuan klaim yang menjadi kewajiban Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, atau Unit Syariah pada Perusahaan Asuransi,” bunyi SEOJK tersebut.
Meskipun demikian, perusahaan asuransi masih diperbolehkan menetapkan batas biaya sendiri yang lebih tinggi, selama tercantum jelas dalam perjanjian polis.
Skema co-payment ini hanya berlaku pada dua jenis produk, yakni asuransi dengan prinsip ganti rugi (indemnity) dan skema pelayanan kesehatan terkelola (managed care).
Dalam model indemnity, perusahaan asuransi akan mengganti biaya medis sesuai tagihan fasilitas kesehatan, selama masih dalam batas plafon yang disepakati dalam polis. Sementara itu, pada skema managed care, peserta harus mengikuti rujukan berjenjang dari layanan kesehatan dasar hingga ke spesialis atau subspesialis.
Adapun ketentuan co-payment pada managed care baru akan berlaku untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.
OJK menetapkan bahwa seluruh ketentuan dalam SEOJK ini akan mulai diberlakukan secara efektif pada 1 Januari 2026.
Tinggalkan Balasan